デバイス挿入で病棟で1番遭遇確率の高いペースメーカー。
傷の観察は毎日してほしいし、携帯電話やIHのことも説明しなくちゃ。
自己検脈の練習もして脈の設定も・・・。説明すること多すぎて大変。
植込み後から退院まで約1週間のあいだに、気を付けたい家電など必要な情報や、創部の管理、自己検脈から心不全予防と療養指導は山積みです。
これを漏れなく効果的に行えるデキナースになりたい看護師さん必読。
ペースメーカ―患者さんにわかりやすく網羅的に療養指導するために必要な情報に絞って解説しています。
- ペースメーカー植え込みとなる患者さん
- ペースメーカーが必要な不整脈
- ペースメーカーの種類と設定
- ペースメーカー植え込み後の合併症と観察ポイント
- ペースメーカー患者さんに必要な療養指導
目次から読みたい記事にジャンプできます。
ペースメーカー植込みの目的と適応疾患
いろんな分類があって分かりずらい不整脈ですが、ここでは脈が速いか正常か遅いかの3つに分けて考えます。
ペースメーカーは徐脈性不整脈の治療として使われるデバイスです。
新人さんや看護学生さんの脳内でICDやCRT-Dとペースメーカーが混同され
VTで入院の○○さん本日ペースメーカー植え込みです。
ペースメーカーを入れるの？
と100％先輩から突っ込まれる発言を毎年聞きますので気を付けましょう。
ペースメーカーは徐脈を治療するのが目的
ちなみにICDは頻脈性不整脈の治療、CRT-Dは心不全患者さんの治療が目的です。
適応疾患:自覚症状がある洞不全症候群又は高度房室ブロック
しかしこの３種類の不整脈診断がされたら即ペースメーカとはなりません。ペースメーカー植え込みとなるかは自覚症状が伴うかどうかがカギになります。
徐脈のある患者さんに出会ったら、このような症状があるかどうか観察しましょう。
洞不全症候群（SSSえすえすえす）
刺激電動系のスタートライン、洞結節が障害さえることで起こる不整脈です。
刺激伝導系のスタートライン、洞結節が障害されることで起こる不整脈です。
心電図で同徐脈（心拍数＜50回/分、洞停止（P波脱落）認めます。
徐脈が進行すると、Adams-Stokes発作、心不全、易疲労感が出現します。
徐脈・頻脈を問わず、不整脈が原因で起こる脳虚血発作のこと。
徐脈→心拍出量低下→脳虚血→眩暈・失神・痙攣などの症状をきたす。
病棟だと転倒がきっかけで不整脈が見つかり、ペースメーカ―植え込みになる患者さんに時々遭遇します。転倒の原因となったのが、このアダムスストークス発作です。
房室ブロック
心房と心室をつなぐ橋、房室結節が障害されることで起こる不整脈です。
心房の興奮が心室へ伝わるのに時間がかかる、もしくは伝わりません。
心房の興奮の伝わり具合によって1度・２度・３度に分類されます。中でも２度房室ブロックに分類される、高度房室ブロック、３度房室ブロック（完全房室ブロック）はペースメーカー植え込みとなる可能性が高いです。
MobitzⅡモビッツに型は突然QRS波が脱落する
高度房室ブロックや完全房室ブロックに移行する可能性が高いとされています。
高度房室ブロックはP波とQRS波が3:1以下の伝導
高度房室ブロックとは2度房室ブロックの中でもP波とQRS波が3:1以下の伝導のものをいいます。
3度房室ブロックはP波QRS波がそれぞれ無関係にリズムを刻む
心房から心室への興奮伝導が完全に途絶したものをいいます。
PQ間隔は不規則でQRS波は補充調律が一定の間隔で出現します。
そのためPP間隔、RR間隔はそれぞれ一定になりますが、心室の補充調律による収縮は心房収縮よりも周期が長くなるためPP間隔＜RR間隔となります。
房室ブロックになりやすい人と押さえておきたいポイント
右冠動脈の心筋梗塞でなぜ房室ブロックになるの？
これは先輩に聞かれる頻度がかなり高いため前もって答えられるように準備しておきましょう。
房室結節を栄養してる房室結節動脈（＃4AV）が閉塞することで房室ブロックになる。
即座にこれを言えればその場をしのげる可能性大です。
房室結節が働くための栄養を送り届ける動脈、房室結節動脈が閉塞することで房室結節が働けなくなり房室ブロックになります。
TAVI後や開心術後は伝導路を傷つけてしまうことで興奮伝達が遮断され、合併症として房室ブロックが現れることがあります。
ペースメーカーの種類と設定
ペースメーカーの種類は一時的か恒久的か、リードが1本か2本かによって分けられます。
設定はよく目にするアルファベット3文字のDDDやVVIなどモード設定の他に、心拍数や感度の設定があります。
ペースメーカーの種類:リードの本数と挿入する期間で分けられる
職場や部署によって異なりますが遭遇率が一番多いのは右下の恒久的でリードが2本のペースメーカーです。
ペースメーカーの設定(モード):アルファベットの意味
ペースメーカーで最も多いつまづきポイントがこのモード設定です。
学生時代や新人さんが先輩ナースに1度は聞かれたことあるこの質問、
この患者さんのペースメーカーの設定は？DDDってどういうモード？
この質問が飛んでくるたびに、なんとなくわかっていたはずのモードの理解が秒で脳内から消し飛びます。それぞれのモードの説明の前にそれぞれの文字の意味を理解しましょう。
文字の意味が理解できてもなんとなくイメージし辛いと感じる理由は文字の順番とペースメーカーの働きの順番が違うからです。
ペースメーカーの働きに合わせて文字の意味を考えるとこうなります。
- STEP1不整脈の発見 最初に働くのは2文字目
- STEP2発見した不整脈からペースメーカーがどう動くかを決める3文字目
- STEP3実際の動作は1文字目
万能選手DDDモードとは
心房、心室どちらも感知・刺激ができ、刺激することも見守ることもできるオールマイティーなモードです。そのためどの徐脈性不整脈であっても対応ができます。
房室ブロックが原因でリードが2本の恒久的ペースメーカーを植え込んだ患者さんはおおむねDDDモードです。
もしもの備えVVIモードとは
心室が興奮しないときに心室を刺激して心臓を動かす＝VVIモードです。そのためもしかしたら刺激伝導系に異常が出るかも？というときのバックアップとして一時的に挿入される場合ペースメーカーに多いモードです。
房室ブロックになりやすい人ででてきたTAVI後、私の施設では必ずテンポラリーが挿入されます。
時々見かけるMVP
AAIとDDDが自動で切り替わるモードです。どうしてそんな必要があるかを知るためには右心ペーシングについて知る必要があります。
左右の心房が同時に収縮することで心室内の血液が効率よく押し出される
右室→左室の順番に収縮するためいびつな収縮となり心拍出量が低下する
心拍出量の低下つまり心不全増悪です。もともと低心機能の患者さんがペースメーカー植え込みとなる場合は注意が必要になります。そしてこれを打開するのがMVPモードです。
適応は房室ブロックはない洞不全症候群の患者さんです。ペースメーカーが心房に刺激をすればその先の刺激伝導系は正常に興奮が伝わります。心室が左右同時に収縮し効率よく血液が押し出されるため、ペースメーカーを植え込んでも心拍出量が低下しません。MVPモードにすることで電池の消耗も抑えることができます。
洞不全症候群の患者さんが房室ブロックになったらどうするの？
MVPモードで房室ブロックが発症したら、ペースメーカーが自分で判断してDDDモードに切り替わる優れものです。
心拍数の設定
下限：ペースメーカーが刺激する最も少ない低い心拍数
上限：自己のP波に追従し心室を刺激できる最大心拍数
ペースメーカーが設定通り動いて入れば基本的に下限の脈拍数を大幅に下回ることはありません。しかし上限を大幅に上回る可能性はあります。自己脈が上限の心拍数以上に頻脈となった場合、刺激をするor見守るの2択ができるペースメーカーは見守ることになるため、上限の心拍数以上の心拍数になることがあります。
60～120bpmの設定なのにモニターHR58とか59になるんだけど、ペースメーカーが動いてないの？
設定の心拍数を1～2回程度下回る可能性として、AV deiayの設定の可能性が考えられます。
AV delayえーぶいでぃれいとは
1度房室ブロックがあるとＰ波に続くQRS波は脱落しませんが、P波とQRS波の間隔＝PQ間隔が延長します。（0.2秒以上＝大きい1マス）待っていれば出るかもしれない自己のQRS波を待つ時間の設定がAV delayです。
設定値：だいたい100ms～300ms（大きい1マス＝200ms）
この待ち時間が長めの設定でPQ間隔の延長がある患者さんは設定の心拍数より少なくなる可能性があります。
ペースメーカー挿入時の合併症:血胸・気胸・リード穿孔
入院中遭遇しやすい合併症:血種・感染・リードの移動
植え込み部の血種
術後2～3日は圧迫固定します。抗凝固薬や抗血小板薬を内服している患者さんも多いため注意が必要です。徐々に吸収され軽減してくることが多いですが、腫脹が大きくなっているときはすぐに報告しましょう。
創部の感染
感染予防のため植え込み日より数日間抗生剤の点滴をします。創部のドレッシング材は1週間後の抜糸まで剥がさずに経過します。ドレッシング材の上から熱感・腫脹・発赤・疼痛・排膿を観察しましょう。
抜糸が済めばシャワーで創部を洗えるようになります。傷が心配で絆創膏を貼ったまま洗わない患者さんがいます。皮膚の常在菌からの感染を予防するためにも毎日傷を洗うことが必要です。恐怖感なく洗えるように1回目は入院中に説明しながら洗えると良いです。
洗い方は手やタオルでこすらずにきめの細かい泡で洗います。シャワーの水流なら直接傷にあてても問題ありません。石鹸の泡をしっかりとシャワーで洗い流し、タオルでこすらないように水分をふき取ります。
シャワーのタイミングで退院後も創部の感染がない観察するように説明しましょう。
リードの移動
心電図や胸部レントゲンで定期的にリード位置やペースメーカーの作動状況を確認します。術後より患肢の肩関節は90度以上挙上しないように説明します。患肢の安静期間については患者さんによって異なることもあるため主治医へ確認しましょう。
療養指導のポイント:作動確認・心不全予防・日常生活の注意点
療養指導のポイントは3つです。
まずはせっかく植え込んだペースメーカーが設定どおりに働いているかを自分で確認し、上手く働いていない時に早く対応ができることです。
2つ目は心不全予防です。ペースメーカー植え込みとなる患者さんの多くは徐脈性不整脈以外の慢性疾患や心疾患を患っている方、すでに心不全で入院したことがある方がほとんどです。
既往歴が徐脈性不整脈だけだったとしても心臓に病気がある状態のため、心不全進展ステージのBにあたります。それを意識して心不全にならないためのセルフケア習慣の習得を目指します。
3つ目は日常生活習慣の注意点を守った生活ができることです。ペースメーカー植え込み後は家電や仕事など注意しなければならない場所やものがあります。それを理解し悪影響を受けないように生活する必要があります。
自己検脈と定期受診で作動確認
心不全予防
生活家電と習慣から気を付けたい注意点を洗い出す
ペースメーカーのしおりに小さい字でぎっしり書いてある日常生活の注意点。これを患者さんが隅々まで熟読するのはハードルが高いです。その患者さんの日常生活を聴取し関りの深いものについてしっかり説明しましょう。
情報収集のポイントを把握したい生活習慣はこちらです。
キッチン（IH・炊飯器・調理者）
ペースメーカー植え込み部からIH調理器やIH炊飯ジャーとの間に50㎝以上の距離を保つ必要があります。IH調理器の奥のものを取る動作をしないように説明しましょう。
使っている家電
マッサージやトレーニングを目的とした刺激装置は使用できません。電気毛布は使えます。電気カーペットは寝転んでの使用はできません。冷蔵庫、電子レンジ、洗濯機はアース接続すれば使用できます。体重計は体脂肪を測定しないモードで使用、もしくは体脂肪が量れないものを使いましょう。
自家用車・運転の有無
運転はペースメーカー植え込み後失神がなければ可能ですが必ず主治医へ確認しましょう。スマートキーシステムは車内アンテナからペースメーカー植え込み部が22㎝以上離れるようにしましょう。エンジンのかかったボンネットをのぞき込まないようにしましょう。電気自動車の充電器は使用できません。近づくこともできません。
携帯電話
ペースメーカー植え込み部から携帯電話が15㎝以上離れるようにして使用しましょう。患側の胸ポケットに入れないように説明しましょう。
職業・趣味
業務無線、溶接機、発電および変電施設内、エンジンを操作する職業は主治医へ復職の相談をしましょう。全自動麻雀卓は縁からペースメーカー植え込み部が30㎝以上離れるようにしましょう。
外出
図書館やドラッグストアの盗難防止ゲートは通路の真ん中を通り、長居をするときは3m以上離れましょう。電気風呂には入れません。
渡航
標高は負荷になりません。飛行機搭乗前に必ずペースメーカー植え込みを申し出ましょう。非接触ICカード自体は影響がないため胸ポケットに入れていても構いません。非接触ICカードの読み取り機からはペースメーカー植え込み部が12㎝以上離れるようにしましょう。
スポーツ
腕を使うスポーツはリード脱落の恐れがあります。テニスや野球など腕を大きく動かすスポーツは6週間は避けましょう。リードが安定した後もリスクはあるためサッカーやバスケットなど接触があるスポーツはプロテクターを活用をすすめます。
受診
ペースメーカー手帳は外出時必ず持ち歩きます。受診時はペースメーカー植え込み部後であることを必ず伝えましょう。
条件付きMRI対応植込み型デバイスはMRIが可能です。電気メス、高周波アブレーションはペースメーカー植え込み部から15㎝以上離し心電図監視下で使用ができます。
番外編：身体障害者について
ペースメーカーを植え込むと身体障害者1級です。入院中にソーシャルワーカーさんが手続き方法や概要、サービス内容について患者さんに説明してくれます。住んでいる自治体によって多少サービス内容は変わりますがおおよそこんな感じです。
